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双原发肿瘤(肺鳞癌、肠鳞癌)1例
发布时间:2015-07-13 03-31-57

北京大学肿瘤医院胸部肿瘤多学科协作组 闫菲菲 齐丽萍 赵军 孙宇 李燕 熊宏超 朱广迎 陈克能 王洁

病例简介
病 史

患者男性,58岁。2013年7月,患者无明显诱因出现咳褐色痰,无胸痛、发热等症状。2013年8月,患者无明显诱因出现右下腹隐痛,伴大便变细,解黑便;患者于当地医院就诊,行肠镜检查提示回盲部癌。2013年9月,患者于全麻下行腹腔镜辅助下根治性右半结肠切除术。术后病理检查提示鳞状细胞癌Ⅱ级(右结肠),侵及外膜,溃疡型;两端未见癌累及;肠旁淋巴结共19枚,2枚可见癌转移(2/19),右结肠动脉根部淋巴结3枚均未见癌转移(0/3)。2013年10月和11月,患者接受2个周期紫杉醇脂质体+奈达铂方案(紫杉醇脂质体135 mg/m2 ,240 mg,d1;奈达铂75 mg/m2 ,110 mg,d1)化疗。复查胸部CT,综合评效稳定(SD)(图1)。2013年12月再次入院治疗。入院前1个月患者咳嗽、咳痰,每日约10次,痰中带血,伴胸痛。睡眠、饮食、精神可,大小便正常,体重较前下降15 kg。

f01.jpg图1 化疗前胸部增强CT(2013年10月),可见左肺上叶中央型占位。

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图2 胸部平扫CT(2013年7月),可见左肺门占位。

既往史及个人史
否认糖尿病、脑血管病、肝炎、肺结核等病史,高血压病史多年,口服降压药物治疗;2000年髌骨骨折;2011年因冠心病行冠脉支架植入术,现长期口服氯吡格雷治疗;无药物过敏史。吸烟30年,20支/日,已戒烟4年。少量饮酒20年。两位叔父均患肝癌。
入院检查

  •   查体 
    美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分标准1级,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊。腹部可见手术疤痕已愈合,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。

  • 血清学检查
    血红蛋白106.0 g/L ,血小板总数369.0 ×109/L。肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)1.71 ng/ml,癌抗原(CA)19-9 6.50 U/ml,CA125 18.65 U/ml,神经元特异性烯醇化酶(NSE)14.39U/ml,非小细胞肺癌相关抗原(CYFRA 21-1)4.70 ng/ml,鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)4.2 ng/ml。肝肾功能无异常。

  • 正电子发射体层摄影(PET-CT)(2013年12月)(图3)
    提示①左肺上叶高代谢肿块,包绕左主支气管及左上叶支气管,符合恶性病变;②主动脉弓水平前纵隔及后纵隔高代谢灶,转移淋巴结可能;③上纵隔食管走行区高代谢灶,与食管分界不清;④结肠吻合口代谢略增高,不除外炎性或生理性摄取;⑤升结肠左旁肠系膜区多发小淋巴结,伴轻度代谢。

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图3 化疗后PET-CT检查结果

  • 胃镜检查(2013年12月)
    食管中上段外压性改变,十二指肠球变形。支气管镜检查(2013年10月) 左主支气管距离隆突4 cm处见一新生物,易出血,管腔部分阻塞。基因检测血浆标本检测提示表皮生长因子受体(EGFR)外显子19及21为野生型;KRAS野生型。肺部组织活检提示EGFR外显子19及21均为野生型;KRAS野生型。

我院病理会诊结果
①(右结肠)根治性切除,中分化鳞状细胞癌,癌侵及固有肌层外纤维脂肪组织,未见脉管癌栓,淋巴结内有癌转移(2/22),阑尾慢性炎症;②(左主支气管)活检,中分化鳞状细胞癌。(图4,5)

图4 右结肠根治性切除术后病理:中分化鳞状细胞癌。

图5 支气管镜活检病理:左主支气管中分化鳞癌。

诊断
回盲部中分化鳞癌pT3N1M0(ⅢB)期根治术后;左肺中央型中分化鳞癌cT4N2M0(ⅢB)期;左肺动脉主干受侵;左侧肺门、纵隔淋巴结转移。

MDT讨论荟萃

影像科
2013年10月,患者于外院行胸部增强CT检查,显示左肺门上叶支气管周围不规则软组织肿块,与左肺动脉分界不清,左肺动脉干受侵狭窄;上后纵隔椎前见软组织肿块影。与2013年7月回盲部肿物根治术前外院胸部CT(左肺门占位)(图2)对比,考虑左肺上叶中央型肺癌,肿瘤侵犯左肺动脉主干;左肺门及纵隔淋巴结转移可能性大。2013年10月,腹部增强CT显示腹膜后多发小淋巴结,术前腹部CT未见显示,因淋巴结较小,须随诊定性。根据2013年12月PET-CT检查,结合两部位肿瘤生长、侵袭、转移方式及影像学资料,考虑双原发肿瘤。

病理科
虽然目前尚缺乏用于鉴别转移性和原发性鳞癌的分子标志物,但患者肺部及回盲部肿瘤的生长、局部侵袭及转移仍均倾向于原发性癌;且几乎同时(6个月内)发现两个部位肿瘤,诊断为双原发癌可能性较大。

消化肿瘤内科
原发肠鳞状细胞癌发病率很低,在结肠肿瘤中占1/2000~1/4000;威廉姆斯(Williams)1979 年提出其诊断标准:①排除其他部位恶性肿瘤如肺鳞癌的结肠转移;②排除鳞状细胞上皮瘘道所引起的鳞癌;③排除肛门鳞癌的蔓延。结合该患者病史、相关辅助检查及诊断,考虑回盲部肿瘤已根治性切除,且目前尚无充足的大肠鳞癌辅助治疗循证医学证据(仅有个别病例报道),进一步建议主要针对肺部病灶治疗。

胸部肿瘤内科
原发肺癌转移至胃肠道并不常见,文献报道的发生率差异很大,从10%~14%至0.5%~2%不等,主要与检查手段(内镜、外科手术和尸检)不同有关。常见转移部位为小肠(67%) 、胃(22%)和大肠(11%)。不同组织类型转移至胃肠道的原发性肺癌中,既往文献显示的常见组织类型为鳞状细胞癌(33%)、大细胞癌(29%)和燕麦细胞癌(19%),但近期文献显示分化差的大细胞未分化癌和腺癌更为常见。患者既往已行2个周期化疗,胸痛、咳嗽、痰中带血症状无明显缓解,已失去根治性手术切除机会。复查胸CT提示纵隔淋巴结略有增大,综合评效稳定。因患者评效未达到进展,体能状态佳,且对既往化疗耐受性好,建议进一步继续使用含铂两药方案化疗,并行同步放疗。

胸部肿瘤外科
对双原发癌患者,虽治疗尚缺乏循证医学证据,但有手术指征的患者,仍建议行手术治疗。该患者肺部肿瘤为ⅢB期,失去手术机会,建议进一步以放化疗为主。针对肺癌寡转移患者,通过完善相关检查排除其他部位转移,明确孤立转移灶后,国内外部分学者支持对转移灶手术切除治疗。格兰纳(Grenader)等(2010年)报告了1例肺鳞癌小肠转移患者经转移小肠切除重建、原发肺癌射频消融后行肺下叶切除,患者无病生存(DFS)达2年。基姆(Kim)等(2009 年)报告1例肺癌小肠转移患者切除后DFS为5年。

放疗科
患者回盲部肿瘤已行根治性切除,肺部肿瘤于外院已行2 个周期化疗,化疗后综合评效增大稳定。建议进一步同步胸部放疗,放疗计划为CTV60 Gy/30 f。

本文转自:《中国医学论坛报》及“壹生”APP平台

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