CSWOG动态CSWOG Dynamics

    中华医学会肿瘤学分会年会淋巴瘤专场暨POST-ASCO/POST-LUGANO淋巴瘤会议于6月27日举行，专场会议由中国南方肿瘤临床研究协会（CSWOG）承办，由林桐榆、朱军、石远凯、马军、高子芬教授担任主席。

    南开大学天津人民医院肿瘤诊治中心、天津市中西医结合肿瘤研究所王华庆教授进行了题为“霍奇金淋巴瘤治疗回顾与最新进展”的报告。

    霍奇金淋巴瘤（HL）是一种容易治愈的肿瘤，但仍存在肿瘤生物学特性、患者临床表现以及预后转归方面的异质性，一旦进入复发/难治阶段，无论是有效治疗手段或患者预后，都不容乐观。同时，分子生物标志物并未常规应用至临床实践中，HL治疗多依据临床因素指导预后。

    因为初始治疗的治愈率高，患者有比较乐观的生存期，霍奇金淋巴瘤的治疗更应该注重个体化，关注与肿瘤治疗相关的远期副作用，包括生殖功能影响、继发肿瘤、心脏毒性、肺毒性、生活质量等问题，以进一步改良和优化现有的治疗方案。

    王教授从早期预后良好的患者、早期预后不良的患者以及晚期患者（Ann Arbor分期）3个层面，探讨了HL的治疗策略。

早期预后良好患者

    德国的GHSG HD10研究探讨了在早期预后良好的患者中，减少化疗疗程（ABVD从4疗程减至2疗程）和（或）降低放疗剂量（从30 Gy减至20 Gy），是否可行。结果显示，治疗策略的调整对患者OS并无显著影响。但是，治疗相关不良反应的减轻会使患者获益。

    GHSG HD13研究也同样显示，将化疗方案减为AVD，对患者的5年无失败生存（FFTF）亦无显著影响。

    来自英国的RAPID研究结果提示，PET评估可以鉴别早期HL患者3个周期ABVD方案治疗后预后良好的人群，但关键在于高质量的PET影像评估（研究中采用中央评估审核以及阴性结果的保守定义）；同时，PET指导下的治疗对于患者10年乃至20年的生存和死亡影响需要长期的随访结果证实。

早期预后不良患者

    对于预后不良的早期患者，HD 14研究纳入1528例患者，评估了增强化疗强度的可能性，主要研究终点是FFTF，次要终点是无进展生存（PFS）和治疗相关毒性。结果显示，BEACOPPesc组5年FFTP（98.4%对87.7%）和PFS（95.4%对89.1%）均优于ABVD组，但是前者的毒性反应也增高。

    而H11研究发现，若给予20 Gy IFRT，BEACOPPbaseline优于ABVD，但在30 Gy时，两组诱导方案疗效无差异。考虑到BEACOPP的毒性，H11研究结论为，4周期ABVD联合30 Gy放疗可以作为HL治疗的标准方案。

    正在进行的HD17研究，将探讨PET在治疗中早期区分不同预后的患者的价值，结果值得期待。

晚期HL的治疗问题

    晚期HL的治疗面临两个问题，标准的诱导治疗手段是什么（ABVD方案或是escBEACOPP方案）？PET能否指导个体化治疗？

    大多数学者认为，ABVD可作为III~IV期HL标准一线化疗方案，美国的一项III期临床研究（E2496）在晚期HL中比较ABVD方案与Standford V方案，发现中位随访6.4年后，两组的FFS和OS均无显著差异。然而，ABVD方案也存在不尽如人意之处，博来霉素的肺毒性、方案在特定亚组中的有效性较低（如>65岁的患者）、多数患者的肿瘤长期控制率并不足够好等。

    HD 15研究在晚期患者中探讨了不同BEACOPP方案之间的疗效，发现8周期BEACOPP方案在FFTP方面最优。HD 9研究的10年随访结果显示，与BEACOPP基础方案相比，BEACOPP强化方案可以为60岁以下患者带来FFTP和OS方面的获益，但是也带来其继发恶性肿瘤、AML/MDS发病升高的结果。

    因此，王华庆教授认为，在临床实践中，ABVD与BEACOPP方案的选择，仍需要根据患者的实际情况决定。

    另一方面，多项研究评估了PET指导晚期HL患者个体化治疗的可行性。其中，今年Lugano会议上报道的UK RATHL研究显示，2周期ABVD方案后PET阴性的患者放弃博来霉素是安全的；PET阳性患者接受BEACOPPesc方案目前来看预后较好；但是在HL中，PET扫描并不是“全部（total）”的答案，2个周期ABVD方案后PET阴性的患者中仍有15%出现PFS事件，再一次证实了S0816的经验。

从传统治疗到靶向治疗

   CD30表达于霍奇金淋巴瘤表面，brentuximab vedotin通过偶联细胞毒药物增加了临床活性，同时避免过高的毒性。AVD+brentuximab vedotin对比ABVD方案治疗晚期HL的ECHELON-1研究，brentuximab vedotin对比安慰剂治疗移植后高危复发难治HL的III期研究，都在进行中，结果值得关注。此外，多种治疗HL的药物正在临床试验研究中，例如免疫靶向药物nivolumab、pembrolizumab，其他治疗新药包括依维莫司、panobinostat、idelalisib等。此外，鉴于利妥昔单抗（R）单药在NLPHL中的有效率和安全性，未来R联合化疗可能是临床研究者的合理考虑。

    王华庆教授认为，传统治疗与靶向治疗的结合，可能是HL治疗的未来方向。为进一步提升中国HL的研究水平以及HL患者的治疗效果，中国学者应该加入到更多的国际多中心临床研究中去。

本文转自：《中国医学论坛报》“壹生”APP平台